Tóm tắt
Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chức năng chuyển hóa (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD) có mối liên hệ chặt chẽ với béo phì, đặc biệt tích tụ mỡ vùng bụng, đái tháo đường type 2 và nhiều đặc điểm tim mạch – chuyển hóa. Tuy nhiên, thừa cân hoặc béo phì không phải điều kiện bắt buộc để MASLD xuất hiện; cân nặng trong khoảng bình thường cũng không đủ để loại trừ tình trạng này.
Hướng dẫn EASL–EASD–EASO ghi nhận MASLD có thể xuất hiện ở người có chỉ số khối cơ thể trong khoảng bình thường theo ngưỡng phù hợp với từng nhóm dân số. Ở nhóm này, MASLD vẫn được xác định trên nền có steatosis cùng ít nhất một yếu tố tim mạch – chuyển hóa phù hợp. Các nghiên cứu quan sát còn cho thấy người có MASLD và BMI bình thường có thể có kháng insulin nhiều hơn, lượng mỡ nội tạng lớn hơn hoặc khối cơ thấp hơn so với người có BMI tương tự nhưng không mắc MASLD.
Do đó, nguy cơ MASLD cần được hiểu trong bối cảnh rộng hơn gồm phân bố mô mỡ, đường huyết, lipid máu, huyết áp và các bệnh lý chuyển hóa đang hiện diện. Đái tháo đường type 2 là một trong những bối cảnh được đặc biệt chú ý. Quan trọng hơn, yếu tố nguy cơ không phải là chẩn đoán: không thể dùng ngoại hình để khẳng định hoặc loại trừ MASLD.
Từ khóa: MASLD; gan nhiễm mỡ; yếu tố nguy cơ; béo bụng; mỡ nội tạng; đái tháo đường type 2; cân nặng bình thường; sức khỏe chuyển hóa.
1. Vì sao vóc dáng không đủ để đánh giá nguy cơ MASLD?
Mối liên hệ giữa béo phì và MASLD có nền bằng chứng vững chắc. Béo phì, đặc biệt tích tụ mỡ vùng bụng, thường xuất hiện cùng kháng insulin và nhiều bất thường tim mạch – chuyển hóa.
Vì vậy, béo phì là một bối cảnh quan trọng liên quan đến MASLD.
Tuy nhiên, từ mối liên hệ này không thể suy ra rằng chỉ người có béo phì mới mắc bệnh.
Cân nặng và chỉ số khối cơ thể (body mass index – BMI) phản ánh tương quan giữa khối lượng cơ thể và chiều cao, nhưng không mô tả đầy đủ thành phần cơ thể. BMI không cho biết chính xác mỡ được phân bố ở đâu, lượng mỡ nội tạng là bao nhiêu, tương quan giữa mô mỡ và khối cơ như thế nào hay trạng thái chuyển hóa của từng mô.
Hai người có BMI tương tự vì vậy có thể có lượng mỡ nội tạng, khối cơ và độ nhạy insulin khác nhau.
Ngoại hình có thể cung cấp một phần thông tin, nhưng không phải một “xét nghiệm bằng mắt” đối với sức khỏe gan.
2. Béo phì và béo bụng vẫn là những yếu tố quan trọng
Việc MASLD có thể xuất hiện ở người có cân nặng bình thường không làm giảm vai trò của béo phì.
Các hướng dẫn chuyên môn hiện hành xác định MASLD có mối liên hệ chặt với béo phì và các yếu tố tim mạch – chuyển hóa khác. Trong đó, béo bụng được đặc biệt chú ý vì vòng eo và phân bố mỡ vùng bụng cung cấp những thông tin mà BMI đơn thuần có thể bỏ sót.
Mỡ nội tạng có mối liên hệ chặt với kháng insulin, rối loạn glucose và rối loạn lipid máu. Tuy nhiên, không nên từ đó hiểu rằng chỉ cần có mỡ bụng là đã mắc MASLD.
Béo phì là yếu tố nguy cơ, không phải chẩn đoán. Một người có béo phì có thể không có steatosis; ngược lại, người không biểu hiện béo phì rõ ràng vẫn có thể có gan nhiễm mỡ trong bối cảnh chuyển hóa phù hợp.
Cách hiểu chính xác hơn là béo phì làm tăng khả năng gặp MASLD trong quần thể, nhưng cân nặng không đủ để xác định bệnh ở một cá thể.
3. Đái tháo đường type 2 là một bối cảnh chuyển hóa đặc biệt quan trọng
Đái tháo đường type 2 (type 2 diabetes – T2D) có mối liên hệ đặc biệt chặt với MASLD.
Hai tình trạng chia sẻ nhiều đặc điểm chuyển hóa, trong đó kháng insulin là một mắt xích quan trọng. Khi điều hòa glucose và lipid thay đổi, gan có thể tiếp nhận và tổng hợp lipid nhiều hơn, trong khi những thay đổi tại gan cũng thường xuất hiện trong cùng mạng lưới chuyển hóa.
Hướng dẫn EASL–EASD–EASO vì vậy đặc biệt lưu ý T2D trong bối cảnh MASLD.
Tuy nhiên, T2D và MASLD vẫn là hai chẩn đoán khác nhau. Một người có T2D không mặc nhiên được xem là có MASLD; sự hiện diện của T2D chỉ cho biết đây là một bối cảnh chuyển hóa trong đó sức khỏe gan cần được nhìn nhận thận trọng hơn.
Điều tương tự áp dụng với các đặc điểm chuyển hóa khác: tăng huyết áp, triglyceride tăng, HDL-cholesterol thấp hoặc rối loạn đường huyết đều có thể cung cấp thông tin về bối cảnh nguy cơ, nhưng không yếu tố nào tự mình xác định MASLD.
4. Một yếu tố chuyển hóa đơn lẻ không kể hết câu chuyện
MASLD là một bệnh cảnh không đồng nhất.
Một người có thể chỉ có một số ít đặc điểm chuyển hóa, trong khi người khác có nhiều bất thường cùng xuất hiện. Tổng quan chuyên ngành cho thấy số lượng và cách kết hợp các đặc điểm này có thể liên quan với những mức nguy cơ khác nhau đối với gan và các cơ quan ngoài gan.
Tuy nhiên, y văn hiện chưa xác định được một thứ tự cố định trong đó một yếu tố hoặc một tổ hợp cụ thể luôn có ý nghĩa giống nhau ở mọi cá thể.
Vì vậy, danh sách các yếu tố chuyển hóa không nên được biến thành một bảng tự chấm điểm để kết luận có hay không có bệnh.
Điều phù hợp hơn là hiểu mỗi đặc điểm như một phần của bức tranh chuyển hóa rộng hơn.
5. MASLD có thể xuất hiện khi BMI trong khoảng bình thường
Đây là một trong những điểm quan trọng nhất khi nói về nguy cơ MASLD.
EASL–EASD–EASO ghi nhận rõ MASLD có thể xuất hiện ở người có BMI nằm trong khoảng bình thường theo ngưỡng phù hợp với từng nhóm dân số.
Tuy nhiên, cần hiểu chính xác thuật ngữ này. MASLD vẫn yêu cầu có steatosis cùng ít nhất một yếu tố tim mạch – chuyển hóa. Vì vậy, “BMI bình thường” không đồng nghĩa người đó không có bất thường về vòng eo, glucose, huyết áp hoặc lipid máu.
Các nghiên cứu quan sát được guideline tổng hợp cho thấy người có MASLD và BMI bình thường có thể có tỷ lệ kháng insulin cao hơn, lượng mỡ nội tạng lớn hơn hoặc khối cơ thấp hơn so với người có BMI tương tự nhưng không có MASLD.
Những kết quả này giúp giải thích vì sao cân nặng không phản ánh toàn bộ trạng thái chuyển hóa.
Các nghiên cứu cũ sử dụng thuật ngữ NAFLD cũng củng cố điểm này. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Ye và cộng sự, bao gồm 93 nghiên cứu từ 24 quốc gia và vùng lãnh thổ, ghi nhận một tỷ lệ đáng kể người mắc NAFLD thuộc nhóm không béo hoặc có thể trạng gầy. Tuy nhiên, các ước tính giữa nghiên cứu có độ biến thiên lớn, vì vậy không nên sử dụng một tỷ lệ đơn lẻ như con số áp dụng cho mọi quần thể.
Cần lưu ý rằng “lean/non-obese NAFLD” trong y văn cũ và “normal-weight MASLD” theo hệ thuật ngữ hiện nay có độ chồng lấp lớn nhưng không hoàn toàn đồng nhất về định nghĩa. Vì vậy, dữ liệu cũ có giá trị hỗ trợ nhưng cần được đọc trong đúng bối cảnh thuật ngữ.
6. Phân bố mỡ và khối cơ giúp giải thích vì sao cùng cân nặng nhưng chuyển hóa có thể khác nhau
Hai người có cùng BMI không nhất thiết có cùng thành phần cơ thể.
So với BMI đơn thuần, lượng và phân bố mỡ nội tạng cung cấp thêm thông tin về trạng thái chuyển hóa. Mỡ nội tạng có mối liên hệ chặt hơn với kháng insulin và nhiều bất thường tim mạch – chuyển hóa.
Khối cơ cũng tham gia quan trọng vào sử dụng glucose và năng lượng. Vì vậy, sự khác biệt về tỷ lệ mô mỡ, vị trí phân bố mỡ và khối cơ có thể góp phần tạo nên những trạng thái chuyển hóa khác nhau ở những người có vóc dáng tương tự.
Điều này không có nghĩa cộng đồng có thể tự quan sát hình thể để suy ra lượng mỡ nội tạng hoặc khối cơ.
Ý nghĩa của bằng chứng nằm ở chiều ngược lại: ngoại hình bên ngoài không phản ánh đầy đủ những gì đang diễn ra về mặt chuyển hóa.
7. Yếu tố nguy cơ không phải là chẩn đoán
Đây là nguyên tắc quan trọng khi đọc mọi thông tin về nguy cơ MASLD.
Béo phì không đồng nghĩa đã mắc MASLD. T2D không đồng nghĩa đã mắc MASLD. Tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu cũng không tự xác định bệnh.
Ở chiều ngược lại, không có thừa cân hay một vóc dáng được xem là “cân đối” cũng không đủ để loại trừ MASLD.
Nguy cơ mô tả khả năng một tình trạng xuất hiện thường xuyên hơn trong một nhóm người. Chẩn đoán lại đòi hỏi phải xác định tình trạng gan và đặt kết quả đó trong bối cảnh lâm sàng phù hợp.
Nhập hai khái niệm này làm một có thể tạo ra hai sai lệch: gắn nhãn bệnh cho người có thừa cân chỉ dựa trên ngoại hình, hoặc bỏ qua sức khỏe chuyển hóa ở người có cân nặng bình thường.
Cả hai đều không phù hợp với bằng chứng hiện nay.
8. Điều khoa học đã biết và những giới hạn cần lưu ý
Bằng chứng hiện tại tương đối nhất quán rằng MASLD có mối liên hệ chặt với béo phì, đặc biệt béo bụng, T2D và nhiều đặc điểm tim mạch – chuyển hóa.
Bằng chứng cũng xác nhận MASLD có thể xuất hiện ở người có BMI trong khoảng bình thường. Ở nhóm này, các nghiên cứu quan sát gợi ý vai trò của kháng insulin, phân bố mỡ nội tạng và thành phần cơ thể.
Tuy nhiên, không có một kiểu vóc dáng, một chỉ số nhân trắc hay một yếu tố chuyển hóa đơn lẻ nào đủ để mô tả toàn bộ nguy cơ của một cá thể.
Khoa học cũng chưa xác định một kiểu hình duy nhất cho MASLD. Các tổ hợp chuyển hóa khác nhau có thể tạo nên những bệnh cảnh khác nhau, và chính sự không đồng nhất này là lý do cần tránh những kết luận dựa trên ngoại hình.
Thông điệp phù hợp với bằng chứng vì vậy không phải “ai có những đặc điểm này sẽ mắc bệnh”, mà là “một số bối cảnh chuyển hóa liên quan với khả năng gặp MASLD cao hơn, nhưng yếu tố nguy cơ không thay thế cho chẩn đoán”.
Kết luận
MASLD có mối liên hệ chặt chẽ với béo phì, béo bụng, đái tháo đường type 2 và nhiều đặc điểm tim mạch – chuyển hóa. Tuy nhiên, bệnh không giới hạn ở người có thừa cân hoặc béo phì.
BMI chỉ phản ánh một phần của cơ thể. Phân bố mỡ, đặc biệt mỡ nội tạng, khối cơ, độ nhạy insulin và các đặc điểm chuyển hóa khác có thể tạo nên những bức tranh sức khỏe khác nhau ở những người có vóc dáng tương tự.
Ở người có BMI bình thường, MASLD vẫn có thể hiện diện nếu có steatosis cùng yếu tố tim mạch – chuyển hóa phù hợp. Vì vậy, “cân nặng bình thường” không phải điều kiện để loại trừ bệnh.
Chiều ngược lại cũng quan trọng không kém: béo phì, T2D, tăng huyết áp hay rối loạn lipid máu chỉ là những phần của bối cảnh nguy cơ, không tự động đồng nghĩa đã mắc MASLD.
Hiểu đúng nguy cơ vì vậy là nhìn sức khỏe gan trong toàn bộ bối cảnh chuyển hóa, thay vì phân loại sức khỏe chỉ từ vóc dáng bên ngoài.
Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức khoa học và giáo dục sức khỏe, không thay thế cho việc thăm khám, chẩn đoán hoặc tư vấn y tế cá nhân.
Tài liệu tham khảo
- European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD). Obesity Facts. 2024;17(4):374–443. DOI: 10.1159/000539371.
- Byrne CD, Armandi A, Pellegrinelli V, Vidal-Puig A, Bugianesi E. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: a condition of heterogeneous metabolic risk factors, mechanisms and comorbidities requiring holistic treatment. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2025;22:314–328. DOI: 10.1038/s41575-025-01045-z.
- Kanwal F, Bril F, Wong VWS, et al. Clinical Care Pathway for the Risk Stratification and Management of Patients With Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease. Gastroenterology. 2026;171:164–183. DOI: 10.1053/j.gastro.2026.01.047.
- Long MT, Noureddin M, Lim JK. AGA Clinical Practice Update: Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Lean Individuals: Expert Review. Gastroenterology. 2022;163(3):764–774.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2022.06.023.
- Ye Q, Zou B, Yeo YH, et al. Global prevalence, incidence, and outcomes of non-obese or lean non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2020;5(8):739–752. DOI: 10.1016/S2468-1253(20)30077-7.
