Tóm tắt
Trong nhiều thập niên, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD) là thuật ngữ quen thuộc trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng. Hệ thống này đã tạo nền tảng cho một khối lượng lớn bằng chứng về bệnh gan nhiễm mỡ, nhưng cũng bộc lộ hai hạn chế: cách định nghĩa dựa nhiều vào việc loại trừ một số căn nguyên và tên gọi chưa thể hiện trực tiếp những đặc điểm chuyển hóa thường hiện diện trong bệnh cảnh.
Năm 2023, một quá trình đồng thuận đa hiệp hội quốc tế đã đề xuất bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chức năng chuyển hóa (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD) thay cho NAFLD. Đồng thời, nhóm bệnh gan có nhiễm mỡ (steatotic liver disease – SLD) được sử dụng như thuật ngữ bao trùm nhiều căn nguyên. MASLD được xác định trên nền có steatosis cùng ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa phù hợp, trong khi rượu và những căn nguyên khác vẫn cần được xem xét trong hệ thống phân loại.
Việc thay đổi thuật ngữ không làm bằng chứng NAFLD trước đây mất giá trị. Các phân tích đoàn hệ cho thấy NAFLD và MASLD có mức độ chồng lấp rất cao. Tuy nhiên, hai định nghĩa không hoàn toàn đồng nhất, và dữ liệu từ NAFLD không nên được tự động suy rộng cho mọi phân nhóm khác của SLD, đặc biệt là MetALD.
Từ khóa: NAFLD; MASLD; SLD; MASH; MetALD; gan nhiễm mỡ; thuật ngữ y khoa; rối loạn chuyển hóa.
1. Vì sao hệ thuật ngữ cũ cần được xem xét lại?
Thuật ngữ y khoa không chỉ dùng để đặt tên bệnh. Cách gọi còn ảnh hưởng đến việc xác định quần thể nghiên cứu, xây dựng tiêu chí trong thử nghiệm lâm sàng, thống kê gánh nặng bệnh, phát triển công cụ chẩn đoán và giao tiếp giữa nhân viên y tế với cộng đồng.
NAFLD đã đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hình thành hiểu biết hiện nay về gan nhiễm mỡ. Tuy nhiên, chính từ “non-alcoholic” cho thấy một đặc điểm của hệ thống cũ: bệnh được xác định một phần bằng điều không hiện diện.
Trong cách phân loại trước đây, gan nhiễm mỡ được xem xét trong bối cảnh không có mức sử dụng rượu vượt ngưỡng quy ước và không xác định được những nguyên nhân thứ phát khác đủ để giải thích steatosis. Cách tiếp cận này giúp hình thành một quần thể nghiên cứu tương đối nhất quán, nhưng không trực tiếp phản ánh trong tên bệnh những đặc điểm chuyển hóa vốn thường xuyên xuất hiện ở nhóm này.
Tuyên bố đồng thuận đa hiệp hội quốc tế công bố năm 2023 xác định hai hạn chế chính của NAFLD và NASH là việc dựa vào các thuật ngữ mang tính loại trừ và việc sử dụng ngôn ngữ có khả năng gây kỳ thị. Quá trình này có sự tham gia của 236 chuyên gia, nhà nghiên cứu, nhân viên y tế và đại diện người bệnh từ 56 quốc gia.
Vì vậy, việc thay đổi thuật ngữ không đơn thuần là tìm một chữ viết tắt mới, mà nhằm xây dựng một hệ thống phân loại phù hợp hơn với tri thức và nhu cầu giao tiếp y khoa hiện nay.
2. Hạn chế của cách định nghĩa dựa trên loại trừ
Tên “bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu” đặt yếu tố rượu ngay trong cách xác định bệnh, mặc dù rượu không phải vấn đề duy nhất cần xem xét.
Một hạn chế khác là rượu và các đặc điểm chuyển hóa không phải lúc nào cũng tồn tại trong hai nhóm hoàn toàn tách biệt. Một người có thể đồng thời có steatosis, các yếu tố chuyển hóa và mức sử dụng rượu có khả năng đóng góp vào bệnh gan.
Hệ thuật ngữ trước đây không mô tả tối ưu vùng giao thoa này. Đây là một trong những lý do giới chuyên môn tìm kiếm một hệ thống rộng hơn, trong đó những căn nguyên có thể cùng tồn tại được thể hiện rõ hơn thay vì buộc mọi trường hợp vào hai nhóm “do rượu” hoặc “không do rượu”.
3. MASLD chuyển trọng tâm phân loại về những đặc điểm đang hiện diện
Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chức năng chuyển hóa (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD) được lựa chọn để thay thế NAFLD.
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng EASL – EASD – EASO năm 2024, MASLD được xác định khi có steatosis cùng ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa phù hợp, trong bối cảnh phân loại căn nguyên của SLD.
Điểm thay đổi đáng chú ý là yếu tố chuyển hóa được đưa trực tiếp vào tiêu chí nhận diện. Có thể xem đây là một chuyển dịch từ cách định danh dựa nhiều vào điều cần loại trừ sang cách định danh nhấn mạnh hơn vào đặc điểm đang hiện diện.
Tuy nhiên, MASLD không phải một chẩn đoán “hoàn toàn không cần loại trừ”. Tuyên bố đồng thuận đa hiệp hội cũng lưu ý rằng đáp ứng tiêu chí MASLD không đồng nghĩa những nguyên nhân khác của steatosis có thể được bỏ qua. Nhiều căn nguyên có khả năng cùng tồn tại ở một cá thể.
Do đó, sự thay đổi này nên được hiểu là điều chỉnh trọng tâm của hệ phân loại, không phải tuyên bố rằng y học đã xác định một nguyên nhân duy nhất cho mọi trường hợp MASLD.
4. SLD – khung phân loại bao trùm nhiều căn nguyên
Song song với MASLD, một thay đổi quan trọng khác là việc sử dụng nhóm bệnh gan có nhiễm mỡ (steatotic liver disease – SLD) làm thuật ngữ bao trùm.
SLD không đồng nghĩa với MASLD. Đây là khung rộng hơn dành cho các tình trạng có steatosis do nhiều căn nguyên.
MASLD là một phân nhóm trong SLD. Hệ thống còn bao gồm bệnh gan liên quan rượu (alcohol-related liver disease – ALD), MetALD, các căn nguyên đặc hiệu như bệnh gan do thuốc hoặc một số bệnh đơn gen, và SLD chưa xác định được căn nguyên.
Điểm này đặc biệt quan trọng trong truyền thông cộng đồng. Một kết quả ghi nhận “gan nhiễm mỡ” trước hết cho biết có steatosis; nó không tự động xác định người đó thuộc MASLD, MetALD, ALD hay một nhóm nguyên nhân khác.
Việc phân loại cần dựa trên bối cảnh lâm sàng và các thông tin liên quan, thay vì suy luận từ một thuật ngữ đơn lẻ.
5. MASH nằm ở đâu trong hệ thuật ngữ mới?
Khái niệm steatohepatitis vẫn được giữ lại vì được xem là một khái niệm sinh lý bệnh có ý nghĩa.
Trong hệ thống mới, thuật ngữ viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (non-alcoholic steatohepatitis – NASH) được thay bằng viêm gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chức năng chuyển hóa (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis – MASH) khi steatohepatitis nằm trong phổ MASLD.
Bài viết này chỉ sử dụng MASH để làm rõ sự chuyển đổi thuật ngữ. Sự hiện diện của steatohepatitis không thể được suy ra chỉ từ tên MASLD, và việc đánh giá các mức độ tổn thương gan là một vấn đề chuyên môn khác.
6. Rượu vẫn giữ vai trò quan trọng trong hệ phân loại mới
Việc loại từ “non-alcoholic” khỏi tên MASLD không có nghĩa rượu không còn quan trọng.
Ngược lại, hệ thống mới dành một phân nhóm riêng cho những trường hợp có đồng thời đặc điểm của MASLD và mức sử dụng rượu cao hơn phạm vi được phân loại là MASLD. Nhóm này được gọi là MetALD.
Tuyên bố đồng thuận đa hiệp hội mô tả MetALD như một phổ, trong đó ở một số trường hợp yếu tố chuyển hóa có thể đóng vai trò nổi trội hơn, còn ở trường hợp khác rượu có thể đóng góp lớn hơn. Mức đóng góp tương đối cũng có thể thay đổi theo thời gian.
Vì vậy, hệ thống mới không loại bỏ rượu khỏi câu chuyện bệnh gan nhiễm mỡ mà cố gắng thể hiện sự giao thoa giữa các căn nguyên rõ hơn.
Các ngưỡng sử dụng rượu trong hệ phân loại được xây dựng cho mục đích phân nhóm chuyên môn. Chúng không nên được chuyển thành thông điệp về một “mức uống an toàn” cho cộng đồng.
7. Giảm ngôn ngữ có khả năng gây kỳ thị là một mục tiêu của thay đổi thuật ngữ
Ngôn ngữ y khoa có thể ảnh hưởng đến cách người bệnh và xã hội nhìn nhận một tình trạng sức khỏe.
Trong quá trình Delphi xây dựng hệ thuật ngữ mới, 61% người tham gia cho rằng từ “nonalcoholic” có tính kỳ thị và 66% có nhận định tương tự đối với từ “fatty”. Đây là ý kiến của những người tham gia quá trình đồng thuận, không phải tỷ lệ đại diện cho toàn bộ người mắc bệnh.
Tuyên bố đồng thuận cũng lưu ý rằng cách cảm nhận ngôn ngữ có thể khác nhau giữa các nền văn hóa và ngôn ngữ.
Việc chuyển sang “steatotic” và một cách gọi mang tính khẳng định hơn vì vậy hướng tới giảm những thuật ngữ có thể tạo cảm giác quy kết, đồng thời cải thiện khả năng giao tiếp giữa giới chuyên môn và cộng đồng.
8. Dữ liệu NAFLD trước đây có còn sử dụng được?
Có, trong phần lớn trường hợp liên quan MASLD, nhưng cần đọc trong đúng bối cảnh.
Một mối quan tâm khi thay đổi hệ thuật ngữ là khả năng tiếp tục sử dụng khối lượng dữ liệu NAFLD đã tích lũy trong nhiều thập niên. Các phân tích đoàn hệ được EASL – EASD – EASO tổng hợp cho thấy quần thể được xác định bằng hai định nghĩa có mức độ chồng lấp rất cao.
Trong một đoàn hệ chuyên khoa, mức tương hợp giữa NAFLD và MASLD đạt 99,8%. Trong dữ liệu dân số NHANES III, 5,3% người đáp ứng định nghĩa NAFLD không đáp ứng tiêu chí MASLD.
Những dữ liệu này là cơ sở để guideline 2024 sử dụng phần lớn bằng chứng NAFLD khi xây dựng khuyến nghị cho MASLD.
Tuy nhiên, “chồng lấp rất cao” không có nghĩa hai định nghĩa hoàn toàn giống nhau. Đặc biệt, MetALD là một phân nhóm khác và các kết luận xây dựng từ quần thể “NAFLD thuần túy” không nên được mặc nhiên chuyển sang MetALD.
Do đó, khi đọc nghiên cứu cũ, điều quan trọng là xem chính xác quần thể đã được định nghĩa như thế nào.
9. Những giới hạn cần hiểu đúng về hệ thuật ngữ mới
MASLD là hệ thống phân loại được xây dựng từ bằng chứng và đồng thuận chuyên môn hiện có. Nó không phải một định nghĩa bất biến hay một mô hình giải thích hoàn chỉnh toàn bộ sinh học của bệnh.
Các tiêu chí tim mạch – chuyển hóa được lựa chọn nhằm tạo ra một hệ thống có thể sử dụng trong thực hành. Tuy nhiên, mỗi tiêu chí không nhất thiết phản ánh toàn bộ mức độ rối loạn chuyển hóa ở một cá thể.
Tuyên bố đồng thuận đa hiệp hội cũng để ngỏ khả năng hệ thống sẽ tiếp tục được hoàn thiện khi hiểu biết về sinh lý bệnh và yếu tố nguy cơ phát triển thêm.
Điều này là một nguyên tắc quan trọng khi truyền thông về thay đổi thuật ngữ: MASLD phản ánh cách giới y khoa đang phân loại bệnh dựa trên bằng chứng hiện nay, chứ không có nghĩa mọi người mang nhãn MASLD đều có một cơ chế sinh học hoàn toàn giống nhau.
10. Cách đọc tài liệu trong giai đoạn chuyển đổi thuật ngữ
Trong một thời gian, NAFLD/NASH và MASLD/MASH sẽ tiếp tục xuất hiện song song trong y văn.
Các nghiên cứu trước khi hệ thuật ngữ mới được áp dụng phần lớn sử dụng NAFLD và NASH. Những tài liệu mới ngày càng sử dụng MASLD và MASH. Vì hai quần thể NAFLD và MASLD chồng lấp rất cao, sự khác nhau về chữ viết tắt không có nghĩa nghiên cứu cũ đã mất giá trị.
Tuy nhiên, khi so sánh nghiên cứu, đặc biệt với số liệu dịch tễ hoặc những quần thể có sử dụng rượu, cần chú ý định nghĩa cụ thể được sử dụng.
Đối với cộng đồng, không nhất thiết phải ghi nhớ toàn bộ hệ chữ viết tắt. Thông điệp cốt lõi là gan nhiễm mỡ có thể xuất hiện trong nhiều bối cảnh; MASLD là một phân nhóm trong hệ SLD và được nhận diện khi steatosis đi cùng yếu tố tim mạch – chuyển hóa phù hợp.
Sự chuyển đổi từ NAFLD sang MASLD vì vậy không chỉ là đổi tên. Đây là nỗ lực xây dựng một hệ thống phân loại mang tính khẳng định hơn, phản ánh rõ hơn bối cảnh chuyển hóa, nhận diện tốt hơn sự cùng tồn tại của nhiều căn nguyên và giảm những cách gọi có khả năng gây kỳ thị.
Kết luận
Việc chuyển từ NAFLD sang MASLD đánh dấu một thay đổi đáng chú ý trong hệ thuật ngữ về bệnh gan có nhiễm mỡ.
NAFLD được xây dựng phần lớn trên cách định nghĩa dựa vào loại trừ. Trong hệ thống mới, SLD trở thành khung phân loại bao trùm nhiều căn nguyên và MASLD là một phân nhóm được xác định trên nền steatosis cùng ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa phù hợp.
Rượu không bị loại khỏi hệ thống mới. MetALD được xây dựng để phản ánh rõ hơn những trường hợp có sự đồng tồn tại giữa yếu tố chuyển hóa và sử dụng rượu. MASH đồng thời thay thế NASH trong những trường hợp steatohepatitis thuộc phổ MASLD.
Một mục tiêu khác của quá trình thay đổi thuật ngữ là giảm ngôn ngữ có khả năng gây kỳ thị. Tuy nhiên, MASLD không nên được diễn giải như một mô hình sinh học hoàn chỉnh hay một chẩn đoán không cần xem xét căn nguyên khác.
Các phân tích hiện có cho thấy NAFLD và MASLD có độ chồng lấp rất cao, nhờ đó phần lớn nền bằng chứng trước đây vẫn có thể được sử dụng cho MASLD. Dù vậy, việc đọc và so sánh nghiên cứu vẫn cần chú ý đến định nghĩa và quần thể cụ thể được sử dụng trong từng tài liệu.
Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức khoa học và giáo dục sức khỏe, không thay thế cho việc thăm khám, chẩn đoán hoặc tư vấn y tế cá nhân.
Tài liệu tham khảo
- Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Journal of Hepatology. 2023;79(6):1542–1556. DOI: 10.1016/j.jhep.2023.06.003.
- European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD). Obesity Facts. 2024;17:374–443. DOI: 10.1159/000539371.
- Hagström H, Vessby J, Ekstedt M, Shang Y. 99% of patients with NAFLD meet MASLD criteria and natural history is therefore identical. Journal of Hepatology. 2024;80(2):e76–e77. DOI: 10.1016/j.jhep.2023.08.026.
- Younossi ZM, Paik JM, Stepanova M, Ong J, Alqahtani S, Henry L. Clinical profiles and mortality rates are similar for metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and non-alcoholic fatty liver disease. Journal of Hepatology. 2024;80(5):694–701. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.01.014.
