Tóm tắt
Thuốc đóng vai trò quan trọng trong điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch và bệnh thận mạn (chronic kidney disease, CKD). Đồng thời, thận tham gia đào thải nhiều thuốc và chất chuyển hóa của thuốc. Khi chức năng thận suy giảm, cách cơ thể xử lý và đáp ứng với một số hoạt chất có thể thay đổi, làm tăng nguy cơ tích lũy thuốc, tác dụng bất lợi hoặc độc tính.
Điều này không có nghĩa người mắc CKD nên tránh thuốc hoặc tự dừng điều trị. KDIGO 2024 đặt quản lý thuốc an toàn (drug stewardship) là một phần quan trọng của chăm sóc CKD, bao gồm cân bằng lợi ích – nguy cơ, lựa chọn và theo dõi thuốc phù hợp, xem xét chức năng thận khi cần điều chỉnh thuốc, đồng thời rà soát cả thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm bổ sung và dược liệu.
Thuốc mua không cần đơn cũng có thể ảnh hưởng đến thận. NSAIDs là một ví dụ đáng lưu ý, đặc biệt trong những hoàn cảnh như mất nước, huyết áp thấp hoặc khi đã có bệnh thận. Dược liệu và thực phẩm bổ sung cũng không nên được mặc định an toàn chỉ vì có nguồn gốc “tự nhiên”; mức độ bằng chứng về hiệu quả, độc tính và tương tác của các sản phẩm này rất không đồng đều.
Từ khóa: bệnh thận mạn; CKD; thuốc và thận; độc tính trên thận; NSAIDs; thực phẩm bổ sung; dược liệu; tương tác thuốc; quản lý thuốc an toàn.
1. Vì sao sức khỏe thận có liên quan chặt chẽ đến việc sử dụng thuốc?
Thận không chỉ lọc các sản phẩm chuyển hóa khỏi máu mà còn tham gia đào thải nhiều thuốc và chất được tạo ra sau khi thuốc được chuyển hóa.
Khi chức năng thận suy giảm, dược động học (pharmacokinetics) – tức cách cơ thể xử lý thuốc – có thể thay đổi. Một số thuốc hoặc chất chuyển hóa được đào thải chậm hơn, tồn tại lâu hơn trong cơ thể và làm tăng nguy cơ tác dụng bất lợi. KDIGO cũng lưu ý những thay đổi của CKD có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của cơ thể với thuốc, không chỉ quá trình đào thải.
Người mắc CKD, đặc biệt ở tuổi cao hoặc có nhiều bệnh đồng mắc, cũng thường phải sử dụng nhiều thuốc. Điều này làm tăng nhu cầu rà soát chỉ định, tương tác và tính phù hợp của từng sản phẩm.
Vì thế, câu hỏi khoa học không đơn giản là “thuốc này có hại cho thận hay không?”, mà phải đặt đồng thời: thuốc dùng để đạt mục tiêu gì, lợi ích dự kiến ra sao, chức năng thận hiện tại như thế nào, có thuốc dùng kèm nào cần chú ý và cần theo dõi những thông tin gì.
2. “Có thể ảnh hưởng đến thận” không đồng nghĩa với “phải ngừng thuốc”
Độc tính trên thận (nephrotoxicity) mô tả khả năng một thuốc hoặc chất gây ảnh hưởng bất lợi đến cấu trúc hoặc chức năng thận.
Tuy nhiên, một thuốc có khả năng gây độc thận không tự động trở thành thuốc “xấu”. KDIGO nêu rõ một số thuốc có nguy cơ độc thận vẫn có thể cần thiết khi lợi ích dự kiến vượt quá nguy cơ; khi có lựa chọn phù hợp, phương án ít gây độc hơn có thể được ưu tiên.
Ngược lại, tự ngừng một thuốc đang có lợi có thể làm mất khả năng kiểm soát bệnh nền. Đây là điểm đặc biệt quan trọng ở người tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim hoặc CKD, bởi một số nhóm thuốc được sử dụng chính để giảm nguy cơ tim mạch hoặc làm chậm tiến triển bệnh thận ở những đối tượng phù hợp.
Do đó, quan niệm “thuốc Tây uống lâu sẽ hại thận” không phản ánh đúng thực hành y khoa. Nguy cơ phụ thuộc vào hoạt chất, chỉ định, chức năng thận, bệnh nền, thuốc dùng kèm, tình trạng sức khỏe tại từng thời điểm và cách theo dõi – chứ không chỉ phụ thuộc vào thời gian dùng.
3. Creatinine hoặc eGFR thay đổi sau khi dùng thuốc có đồng nghĩa phải dừng thuốc?
Không nhất thiết.
Creatinine huyết thanh và mức lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rate, eGFR) thường được sử dụng để theo dõi chức năng lọc của thận. Tuy nhiên, ý nghĩa của một thay đổi sau khi bắt đầu điều trị phụ thuộc vào loại thuốc và bối cảnh lâm sàng.
Một số thuốc có lợi cho tim và thận có thể tạo ra thay đổi huyết động tại cầu thận. Ví dụ, KDIGO ghi nhận khi bắt đầu SGLT2i, eGFR có thể giảm ở giai đoạn đầu và thường có tính hồi phục; thay đổi này nhìn chung không tự động là lý do ngừng điều trị. Với ACEi hoặc ARB, guideline yêu cầu theo dõi huyết áp, creatinine và kali sau khi bắt đầu hoặc tăng liều, đồng thời đánh giá nguyên nhân nếu chức năng thận thay đổi đáng kể.
Điểm quan trọng đối với cộng đồng là không dùng một con số creatinine hoặc eGFR để tự quyết định tiếp tục hay ngừng thuốc.
Kết quả cần được đặt cùng mức độ và tốc độ thay đổi, kali và các điện giải khác, huyết áp, tình trạng dịch, bệnh cấp tính đi kèm và mục tiêu điều trị.
4. Thuốc không kê đơn cũng có thể ảnh hưởng đến thận
Khả năng mua một thuốc mà không cần đơn không đồng nghĩa thuốc đó không có nguy cơ.
Ví dụ quan trọng là thuốc chống viêm không steroid (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), một nhóm được sử dụng để giảm đau, hạ sốt hoặc chống viêm.
Trong một số hoàn cảnh, thận phụ thuộc vào prostaglandin để duy trì tưới máu phù hợp. NSAIDs ức chế quá trình tạo prostaglandin và vì vậy có thể làm giảm dòng máu tới thận, đặc biệt khi thể tích tuần hoàn đã giảm. KDIGO ghi nhận NSAIDs liên quan tới nhiều dạng ảnh hưởng trên thận và khuyến nghị hạn chế việc sử dụng không được giám sát ở người CKD.
NIDDK cũng cảnh báo NSAIDs có thể dẫn tới tổn thương thận cấp (acute kidney injury, AKI) khi sử dụng trong bối cảnh mất nước hoặc huyết áp thấp; nguy cơ cũng đáng lưu ý ở người đã có CKD, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.
Điều này không có nghĩa NSAIDs bị cấm tuyệt đối trong mọi hoàn cảnh. Lựa chọn thuốc giảm đau vẫn cần cân bằng lợi ích và nguy cơ ở từng người.
5. Bệnh cấp tính và mất nước có thể làm thay đổi mức độ an toàn của thuốc
Nguy cơ từ thuốc không cố định theo thời gian.
Một thuốc được dung nạp tốt khi sức khỏe ổn định có thể trở nên đáng lưu ý hơn khi cơ thể mất nước do sốt, nôn, tiêu chảy hoặc giảm khả năng uống nước. Khi thể tích tuần hoàn giảm, tưới máu thận có thể giảm theo; một số thuốc tác động lên huyết áp, huyết động cầu thận hoặc cơ chế duy trì tưới máu có thể làm tình trạng trở nên phức tạp hơn.
NIDDK đặc biệt cảnh báo việc sử dụng NSAIDs trong lúc mất nước. Đồng thời, cơ quan này khuyến nghị người có CKD hoặc sử dụng những thuốc ảnh hưởng đến thận nên trao đổi trước với nhân viên y tế về cách xử trí thuốc nếu xuất hiện bệnh cấp.
Điều này không phải hướng dẫn để tự ngừng thuốc mỗi khi sốt, nôn hoặc tiêu chảy. KDIGO nhấn mạnh rằng nếu một thuốc cần tạm dừng trong bệnh cấp, phải có kế hoạch rõ ràng về thời điểm sử dụng lại để tránh gây hại do bỏ quên điều trị.
6. “Tự nhiên” không đồng nghĩa với “an toàn cho thận”
Một sản phẩm có nguồn gốc tự nhiên vẫn có thể chứa những hoạt chất tạo ra tác dụng sinh học mạnh.
KDIGO lưu ý dược động học và độc tính của nhiều dược liệu ở người CKD chưa được nghiên cứu đầy đủ, đồng thời khuyến nghị rà soát và hạn chế những dược liệu hoặc sản phẩm bổ sung có khả năng gây hại.
Trong bối cảnh Việt Nam, Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2024 nêu cụ thể rằng người trưởng thành mắc bệnh thận mạn cần được bác sĩ tư vấn trước khi dùng thuốc không kê đơn hoặc thực phẩm chức năng bổ sung protein, đồng thời khuyến cáo không sử dụng các bài thuốc dân gian thảo dược ở người mắc BTM (mức 1B trong hướng dẫn).
Khuyến cáo này cần được hiểu đúng phạm vi: áp dụng cho người đã mắc bệnh thận mạn. Nó không có nghĩa mọi cây thuốc đều có cùng độc tính hoặc mọi sản phẩm có nguồn gốc tự nhiên đều gây tổn thương thận.
Điểm cốt lõi là thành phần, hàm lượng, độ tinh khiết, tương tác và mức độ bằng chứng có thể khác nhau đáng kể giữa các sản phẩm.
7. Thực phẩm bổ sung cũng cần được đưa vào danh sách sản phẩm đang sử dụng
Vitamin, khoáng chất, các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng hoặc chế phẩm được quảng bá nhằm “bổ” một cơ quan thường không được nhìn nhận như thuốc. Tuy nhiên, những sản phẩm này vẫn có thể tạo ra tác dụng sinh học hoặc tương tác với thuốc.
FDA lưu ý một số thành phần của thực phẩm bổ sung có thể gây hại khi sử dụng ở lượng cao, kéo dài hoặc dùng đồng thời với một số thuốc; đồng thời khuyến cáo không mặc định từ “natural” bảo đảm an toàn.
NCCIH cũng ghi nhận nguy cơ tương tác thuốc và các vấn đề chất lượng sản phẩm. Một số sản phẩm trên thị trường đã bị phát hiện chứa thành phần dược lý không khai báo hoặc chất khác ngoài nhãn, nhưng dữ liệu này không cho phép suy rộng rằng toàn bộ thực phẩm bổ sung đều có cùng vấn đề.
Với người CKD, điều quan trọng là “không cần kê đơn” không đồng nghĩa “không cần khai báo khi thăm khám”.
8. Tương tác thuốc – dược liệu: khoa học biết đến đâu?
Một số dược liệu có thể làm thay đổi sự hấp thu, chuyển hóa hoặc thải trừ thuốc, từ đó làm tăng hoặc giảm nồng độ thuốc và ảnh hưởng tới hiệu quả hoặc tác dụng bất lợi.
Tuy nhiên, chất lượng bằng chứng trong lĩnh vực này rất không đồng đều.
NCCIH ghi nhận một số tương tác đã có bằng chứng lâm sàng tương đối rõ. Nhưng đối với phần lớn tương tác được nhắc tới trong các nguồn hiện nay, dữ liệu vẫn có thể dựa trên nghiên cứu tế bào, động vật, báo cáo ca hoặc suy luận cơ chế; các nghiên cứu lâm sàng được thiết kế tốt vẫn còn hạn chế.
Do đó, hai cách diễn giải đều không phù hợp: cho rằng mọi dược liệu đều nguy hiểm, hoặc cho rằng thiếu nghiên cứu đồng nghĩa chắc chắn không có nguy cơ.
Cách thận trọng hơn là đánh giá từng sản phẩm, từng hoạt chất và từng thuốc đang dùng trong bối cảnh sức khỏe cụ thể.
9. Vì sao cùng một thuốc có thể mang nguy cơ khác nhau ở từng người?
Không có một mức nguy cơ duy nhất áp dụng cho mọi người sử dụng cùng một thuốc.
Mức độ an toàn có thể thay đổi theo chức năng thận, tuổi, bệnh nền, tình trạng dịch, số thuốc đang sử dụng, tương tác thuốc và mức độ ổn định của chức năng thận.
KDIGO lưu ý người mắc CKD có nguy cơ cao hơn đối với sai sót thuốc và kê đơn chưa phù hợp do sự kết hợp giữa giảm chức năng thận, nhiều bệnh đồng mắc và chế độ thuốc phức tạp. Guideline vì vậy khuyến nghị rà soát thuốc định kỳ và đặc biệt tại những thời điểm chuyển tiếp chăm sóc.
Việc một sản phẩm từng được một người sử dụng “nhiều năm không thấy vấn đề” vì thế không đủ để chứng minh sản phẩm đó an toàn cho người khác.
Kinh nghiệm cá nhân có thể là thông tin tham khảo, nhưng không thay thế được đánh giá dựa trên hoạt chất, chức năng thận và toàn bộ các thuốc đang sử dụng.
10. Giải pháp hỗ trợ sức khỏe thận
Một hành động đơn giản nhưng có giá trị là duy trì danh sách đầy đủ tất cả sản phẩm đang sử dụng: thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, vitamin, khoáng chất, thực phẩm bổ sung và dược liệu.
NIDDK khuyến nghị đem danh sách này khi khám và trao đổi với bác sĩ hoặc dược sĩ về việc sản phẩm có thể ảnh hưởng đến thận hay tương tác với các thuốc khác hay không.
Ở người đã có CKD, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử AKI hoặc đang sử dụng nhiều thuốc, việc thêm một sản phẩm mới nên được cân nhắc trong toàn bộ bối cảnh sức khỏe thay vì chỉ dựa vào quảng cáo, kinh nghiệm truyền miệng hoặc nhãn “tự nhiên”.
Nếu có nguy cơ gặp bệnh cấp gây mất nước, một kế hoạch xử trí thuốc có thể được trao đổi trước với nhân viên y tế. Điều này an toàn hơn việc tự tạo một “danh sách thuốc phải dừng”.
Creatinine hoặc eGFR thay đổi cũng không nên trở thành cơ sở để tự ngừng thuốc kê đơn. Khi sau một thuốc hoặc sản phẩm mới xuất hiện lượng nước tiểu giảm rõ, phù tăng, khó thở, nôn kéo dài hoặc sức khỏe thay đổi nhanh, đây là những tình huống cần được đánh giá y khoa. Những biểu hiện này không đặc hiệu riêng cho độc tính thuốc nhưng có thể báo hiệu vấn đề cần được làm rõ.
Điểm cốt lõi: không phải mọi thuốc đều “hại thận”, cũng không phải mọi sản phẩm tự nhiên đều an toàn. Sử dụng an toàn phụ thuộc vào đúng chỉ định, đúng bối cảnh, biết đầy đủ những sản phẩm đang dùng và có kế hoạch theo dõi phù hợp.
Kết luận
Mối quan hệ giữa thuốc và sức khỏe thận không thể được rút gọn thành quan niệm “uống thuốc lâu sẽ hại thận”.
Thận tham gia đào thải nhiều thuốc và chất chuyển hóa, nên suy giảm chức năng thận có thể làm thay đổi hiệu quả và nguy cơ tác dụng bất lợi của một số hoạt chất. Đồng thời, một số thuốc có khả năng ảnh hưởng đến thận vẫn mang lại lợi ích quan trọng khi được sử dụng đúng chỉ định và theo dõi phù hợp. Đây là nền tảng của quản lý thuốc an toàn trong KDIGO 2024.
Thuốc không kê đơn cũng cần được tính đến. NSAIDs là một ví dụ điển hình, đặc biệt trong bối cảnh mất nước, huyết áp thấp hoặc khi người sử dụng đã có nguy cơ bệnh thận.
Dược liệu và thực phẩm bổ sung không nên được mặc định là an toàn chỉ vì có nguồn gốc tự nhiên. Một số nguy cơ đã được ghi nhận rõ; với nhiều sản phẩm khác, dữ liệu về độc tính và tương tác vẫn còn hạn chế. Điều này đòi hỏi cách diễn đạt thận trọng, không phóng đại nguy cơ nhưng cũng không xem thiếu bằng chứng là bằng chứng của an toàn.
Vì vậy, bảo vệ sức khỏe thận không có nghĩa tránh mọi thuốc. Cách tiếp cận phù hợp hơn là sử dụng thuốc có căn cứ, rà soát toàn bộ sản phẩm đang dùng, không tự dừng thuốc kê đơn và đặt mọi quyết định về thuốc trong bối cảnh sức khỏe cụ thể.
Bài viết nhằm mục đích cung cấp kiến thức khoa học và giáo dục sức khỏe, không thay thế cho việc thăm khám, chẩn đoán hoặc tư vấn y tế cá nhân.
Tài liệu tham khảo
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(Suppl 4S):S117–S314. DOI: 10.1016/j.kint.2023.10.018.
- Bộ Y tế. Quyết định số 2388/QĐ-BYT ngày 12/8/2024, ban hành tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), NIH. Keeping Kidneys Safe: Smart Choices about Medicines.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), NIH. Managing Chronic Kidney Disease.
- U.S. Food and Drug Administration (FDA). FDA 101: Dietary Supplements.
- National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH), NIH. Herb-Drug Interactions; Safe Use of Complementary Health Products and Practices.
